ニルスインターネットブロードバンドサービス -NTT取次お申し込み-

	NTT取次ぎ申込み

以下の項目にご記入ください。※印は必須項目です。

NTT工事取次ぎお申し込み
入力頂いた情報を元にNILSがNTTへのお申込みをお取次ぎいたします。

フレッツISDN/ADSL、Bフレッツを申込みの方のみご記入下さい。

お申し込み種別

Bフレッツ
Bフレッツ　　　　　ベーシック	Bフレッツ　　　　　ファミリー100
Bフレッツマンションこのプランは、同建物に最低８人のお申込が集まって、NTTへ加入できるプランです。お申し込みを頂いてから人数がそろうまでお時間を頂く場合がありますので、ご希望のお客様へ改めてご連絡差し上げます。
フレッツADSL （タイプ１：電話番号あり）
フレッツ・ADSL 　　　　　モア	フレッツ・ADSL 　　　　　 8M	フレッツ・ADSL 　　　　　 1.5M
フレッツADSL （タイプ２：電話番号なし）
フレッツ・ADSL 　　　　　専用モア	フレッツ・ADSL 　　　　　専用8M	フレッツ・ADSL 　　　　　専用1.5M
フレッツISDN
フレッツ・ISDN

現在、ご契約中
の回線

アナログ回線（一般加入電話）	その他
INSネット64

ご連絡希望日

西暦年　月　日

NTT担当者様が「昼間連絡先」へご連絡いたします (土、日祝日を除く)
取次の都合上、受付からご連絡までは、4営業日以降を目安にご記入ください。

モデム･TAの
ご利用

NTTレンタル

NTTお買取り

お客様でご用意

お客様情報

* お申込者名（法人の場合社名）

* フリガナ

生年月日

西暦年月　日

性別

男性

女性

* 郵便番号

〒 -

* ご住所

都道府県

* 電話番号

FAX番号

お昼間のご連絡先

勤務先

ご担当者名（法人のみ）

所属及び役職名（法人のみ）

*メールアドレス

ご記入ありがとうございました。入力情報が正しければ "送信”を押してください。